PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
Desa ..............,
............................. 2017
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR SUMATERA
BARAT
Lampiran : 1
(satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Permohonan
Bantuan PROVINSI SUMATERA BARAT
Keuangan kepada Pemdes DI –
PADANG
Berdasarkan hasil
musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... merencanakan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014
untuk pembangunan infrastruktur desa
dalam menunjang
kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan
arus perekonomian di desa dengan jenis kegiatan sebagai berikut :
1.
Pembangunan/Rehab : ......................... dengan
volume : ................... lokasi di Dusun/RW/RT ........ dana yang
dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;
2.
Pembangunan/Rehab : ......................... dengan
volume : ................... lokasi di Dusun/RW/RT ........ dana yang
dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;
3.
Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ...................
;
4.
Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 5.000.000,-
Sehubungan dengan hal
tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah mengabulkan permohonan kami
dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebesar Rp ...........................,-
(......................... rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.
Demikian untuk
menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima
kasih.
Ketua BPD Kepala Desa...........
Desa ........ Kec ........ Kec. ....... Kab. .......
Cap. Cap.
.........................
.........................
Menyetujui :
a.n. Bupati........................ Camat..........................
Kepala Badan/Kantor Cap.
Pemberdayaan
Masyarakat
Kabupaten.....................
Cap.
.................................... .............................
TEMBUSAN : disampaikan
Kepada Yth :
1.
Bupati ..................
2.
Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
3.
Camat .......................
4.
Pertinggal.
PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA
DESA ...................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Sekretariat :
Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............
- Latar Belakang
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B.
Tujuan Kegiatan
1.
Meningkatkan partisipasi
masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan
guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2.
Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan
pembangunan partisipatif masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat
dalam kegiatan pembangunan;
3.
Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat
dalam kegiatan pembangunan;
4.
Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa
melalui pembangunan infrastruktur perdesaan.
C.
Manfaat Kegiatan
1.
Terbangunnya infrastruktur desa dalam ...........................................................
;
2.
Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3.
……..
dst.
D.
Rencana Kegiatan
Berdasarkan
analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus
perekonomian di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat
sejumlah ...... orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan antara
lain :
1. Pembangunan/Rehab
........................ dengan volume : ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab
........................ dengan volume : ......................... ;
E.
Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan
kegiatan pembangunan sarana
prasarana fisik desa
(infrastruktur) dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2017 dialokasikan
sebagai berikut :
1.
Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. .........................
;
2.
Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. .........................
;
F.
Pembiayaan
Untuk
melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. ........... (...................... rupiah) Dana tersebut
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp ............. (......................
rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. ......................,-
(...................... rupiah) uraian RAB terlampir.
G.
Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil
musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang susunanya sebagai berikut :
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab
Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab
Pelaksanaan : ......................
(Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris :
...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara :
...................... (Bendahara Desa)
Seksi
Teknis :
...................... (Kasi Pembangunan)
2.
Tingkat
Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :
Ketua
Panitia : .......................
(Masyarakat setempat)
Sekretaris
: .......................
(Masyarakat setempat)
Bendahara
: .......................
(Masyarakat setempat)
Anggota :
....................... (Masyarakat setempat)
Anggota :
....................... (Masyarakat setempat)
Kegiatan dilaksanakan
secara swakelola masyarakat.
H.
Jadwal Waktu Pelaksanaan
No
|
Uraian Kegiatan
|
Bulan (Tahun
2017)
|
1
|
Persiapan
|
|
2
|
Belanja Material
|
|
3
|
Pelaksanaan Pembangunan
|
|
4
|
Laporan
|
|
I.
Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan
sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya
dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Desa .............., ........................
2017
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala
Desa...........
Desa
........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................
No
|
Uraian
Kegiatan
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
(Rp.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
I.
|
Pembangunan/Rehab
:
........................................
a. Pembelian………...…
b. Pembelian…....…...…
|
|
|
|
|
|
Sub. Total I
|
|
|
II.
|
Pembangunan/Rehab
:
........................................
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........……
|
|
|
|
|
|
Sub. Total II
|
|
|
III.
|
Biaya
Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK
(sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan
proposal
-
Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat
: ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi
ke Kec.
- Konsultasi
ke Kab.
- Konsultasi
ke Prov.
|
|
|
|
|
|
Sub. Total III
|
|
5.000.000,-
|
Jumlah Total (I + II + III)
|
...................,-
|
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala
Desa...........
Desa
........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
Mengetahui Tim Verifikasi Kabupaten
|
No
|
Nama
|
NIP
|
Jabatan
|
Tanda Tangan
|
1
|
|
|
|
1
|
2
|
|
|
|
2
|
RENCANA
SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................
No
|
Uraian
Kegiatan
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
Barang
|
Upah
|
( Rp )
|
I
|
ALAT/MATERIAL
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub. Total I
|
|
|
|
|
....................
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
UPAH
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub. Total II
|
|
|
|
|
....................
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah Total (I + II)
|
....................
|
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala
Desa...........
Desa
........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
KEPUTUSAN KEPALA
DESA ..................
KECAMATAN
......................., KABUPATEN ..........................
NOMOR : ...../......../......../2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR DESA
DESA........................KEC..................KAB......................
KEPALA DESA ........................
Menimbang : a. bahwa
dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat dalam bentuk
prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses pembangunan infrastruktur desa
sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan
kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014
agar dalam pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu,
tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa : ........... tentang Pembentukan Panitia Pelaksana
Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014.
Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi …………………………;
2.
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
3 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3.
Peraturan
Pemerintah Nomor 72
Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587);
4.
Peraturan Daerah Provinsi ……………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan
Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun
Anggaran Tahun 2014 (Lembaran Daerah Provinsi ……………….. Tahun 2013 Nomor 17);
5.
Peraturan Gubernur
Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………………… Tahun
2017;
6. Keputusan
Gubernur …………………… Nomor ........
Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa, yang daftarnya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil pembangunan
infrastruktur desa;
KETIGA : Panitia
Pelaksana melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan terhadap
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2014;
KEEMPAT
: Panitia Pelaksana bertanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 kepada
Kepala Desa;
KELIMA : Keputusan
ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................
Kepala Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala
Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
SUSUNAN PANITIA
PELAKSANA
KEGIATAN BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
TINGKAT
DESA
No
|
Nama
|
Jabatan Dalam
Organisasi
|
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
|
1.
|
|
Kepala Desa
|
Penanggungjawab
Umum
|
2.
|
|
Ketua LKMD/LPMD
|
Ketua Umum
|
3.
|
|
Sekretaris Desa
|
Sekretaris
|
4.
|
|
Bendahara Desa
|
Bendahara
|
5.
|
|
Kasi Pembangunan
|
Seksi Teknis
|
KEPALA DESA .......
Cap.
....................................
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
KEPUTUSAN KEPALA
DESA ..................
KECAMATAN
......................., KABUPATEN ..........................
NOMOR :
...../......../......../2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA KEGIATAN
PEMBANGUNAN/REHAB
: .............................................................
DUSUN/RW/RT :
............. DESA : ......... KECAMATAN : ........ KAB : ..........
KEPALA DESA
........................
Menimbang : a. bahwa
dalam rangka meningkatkan partisipasi, pengembangan prakarsa masyarakat desa
untuk menumbuhkan gotong royong dan kebersamaan masyarakat desa melalui
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan
infrastruktur desa;
b. bahwa guna ................................................. diperlukan
adanya perbaikan pembangunan infrastruktur ....................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa : .......... tentang Pembentukan Kelompok Pengelola
Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014.
Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Provinsi Jawa Tengah;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4.
Peraturan Daerah Provinsi ………………….. Nomor 17 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Dan
Belanja Daerah Provinsi ………………….. Tahun
Anggaran Tahun 2014 (Lembaran Daerah ……………………. Tengah Tahun 2013 Nomor 17);
5.
Peraturan Gubernur
……………………….. Nomor ...
Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi …………………… Tahun
2014;
6.
Keputusan Gubernur ……………………. Nomor ..............
Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi ………………….. Tahun
2014.
MEMUTUSKAN
:
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : ...................
Dusun/RW/RT : .................. dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Kelompok
Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : ................... Dusun/RW/RT :
.................. mempunyai tugas merencanakan, melaksanakan dan memelihara
hasil kegiatan.
KETIGA : Kelompok Pengelola Kegiatan bertanggungjawab
dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa melalui
LKMD/LPMD Desa : ......................
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal ....................................
Kepala Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala
Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
SUSUNAN KELOMPOK PENGELOLA
PEMBANGUNAN/REHAB
: .............................................
DUSUN/RW/RT :
.............. DESA : ............ KEC. : .......... KAB. : ...........
KEGIATAN BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 2017
No
|
Nama
|
Pekerjaan
|
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
|
1.
|
|
|
Ketua Panitia
|
2.
|
|
|
Sekretaris
|
3.
|
|
|
Bendahara
|
4.
|
|
|
Seksi Teknis
|
5.
|
|
|
Anggota
|
6.
|
|
|
Anggota
|
KEPALA DESA .......
Cap.
....................................
Keterangan :
*) Lampiran SK kelompok pengelola dibuat sesuai
dengan jumlah kelompok kegiatan pembangunan/rehab yang ada
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat
: Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH
Pada hari ini .......
tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami warga Desa ......... Kecamatan
........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah dalam rangka
menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian dengan hasil sebagai berikut : (Daftar
hadir terlampir)
1.
Merencanakan pembangunan/rehab : .............................................
yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ................................. dengan
volume : ............................... perkiraan biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. .........................
2.
Membentuk kelompok pelaksana kegiatan yang susunannya
sebagai dasar dalam penetapan Surat Keputusan Kepala Desa;
3.
Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung
dengan swadaya sebagai bentuk partisipasi masyarakat.
4.
Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-
Demikian Berita Acara
ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala
Desa...........
Desa
........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat
: Jl. ...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara :
Musyawarah Desa ............. tentang kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Alamat
|
Tanda Tangan
|
1.
|
|
|
|
1
|
2.
|
|
|
|
2
|
3.
|
|
|
|
3
|
4.
|
|
|
|
4
|
5.
|
|
|
|
5
|
6.
|
|
|
|
6
|
7.
|
|
|
|
7
|
8.
|
|
|
|
8
|
9.
|
|
|
|
9
|
10.
|
|
|
|
10
|
dst
|
|
|
|
dst
|
Kepala
Desa .............
Cap.
.........................
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama :
......................................................................
Jabatan : Kepala Desa : ...............................................
Alamat :
......................................................................
Telp./HP :
......................................................................
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat
guna meningkatkan arus perekonomian sebesar Rp. .....................,- (........................
rupiah) dari dana APBD Provinsi ………………… tersebut,
kami sanggup untuk :
1.
Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2013 (setelah menerima dana tersebut);
2.
Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang
didalam proposal);
3.
Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada
pungutan dari pihak manapun;
4.
Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5.
Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi
masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6.
Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada
Gubernur cq. BAPERMADES Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA
Prov. Jateng dan Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov.
Jateng setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak bantuan diterima.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Desa
............, ....................... 2017
Kepala Desa : ...................
Materai dan Cap.
.......................................
CONTOH
PETA DESA.................. DAN
DENAH LOKASI
R
Keterangan :
1.
Kegiatan rehab jalan, lokasi di RW. V dengan volume
..................
2.
Kegiatan pembangunan betonisasi jalan, lokasi di RW. X
dengan volume .......
CONTOH
GAMBAR TEKNIS
KEGIATAN : RABAT BETON,
LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................
Keterangan :
Panjang : ..... m²
Lebar :
..... m²
Tebal :
...... cm
|
|
.
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
UPT PU/Bina Marga Kepala Desa...........
Kec ........ Kab. ..........
Kec. ........ Kab. .........
Cap. Cap.
......................... .........................
FOTO 0 %
KEGIATAN RABAT BETON,
LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................
.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA
(dibuat terpisah dengan
proposal)
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa
.............., .........................
2017
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth.
BAPAK GUBERNUR SUMATERA
BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q.
KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI SUMATERA BARAT
Pencairan Dana DI –
PADANG
Berdasarkan hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab.
.......... dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2014 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) antara lain :
3.
Pembangunan/rehab : ................................................
yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume :
............................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
.........................
4.
Pembangunan/rehab : ................................................
yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume :
............................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
.........................
5.
Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 5.000.000,-
Dengan total dana
yang dibutuhkan sebesar
Rp. ...................... (........................). Proposal terlampir.
Dana
tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ..............,- ( .....................rupiah)
dan bantuan APBD Provinsi …………………………….. tahun 2017 sebesar Rp ........................,- (......................
rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :
Bank :
Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa :
......................
- Kepala
Desa : ......................
- Bendahara
: ......................
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Ketua LKMD/LPMD
Cap.
.........................
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
CONTOH
PENULISAN PADA KWITANSI
No. ......................
K w i t a
n s i
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi …………………………
Uang sebanyak : ( = ................. juta rupiah = )
Guna membayar :
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017
untuk
pembangunan infrastruktur Desa : ..................,
Kec. : .................. Kab. : ...............
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa
............, .................... 2017
Terbilang Rp. xxx.xxx.xxx,-
Mengetahui
:
Kepala Desa
: ......... Bendahara
Cap
Materai
(..............................) ( .........................)
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam)
lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu)
kwitansi asli bermeterai cukup dan 5 (lima)
kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan
dilapirkan :
Ø
Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng
(rangkap 6);
Ø Foto
copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap
6);.
CONTOH FORM
LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa
.............., .........................
2017
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR SUMATERA
BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q.
KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Laporan
LPJ Bantuan PROVINSI SUMATERA BARAT
Keuangan
Tahun 2017 DI –
PADANG
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk kegiatan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur), yaitu :
1.
Pembangunan/rehab : ................................................
yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume :
............................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
.........................
2.
Pembangunan/rehab : ................................................
yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume :
............................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
.........................
3.
Swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima
kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
.........................
.........................
TEMBUSAN : disampaikan
Kepada Yth :
1.
Bupati ..................
2.
Kepala BAPERMADES Prov. SUMBAR;
3.
Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. SUMBAR;
4.
Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
5.
Camat .......................
6.
Pertinggal.
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
- Nama Kegiatan
1.
Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. .........................
;
2.
Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. .........................
;
3.
dst
..................................................................................................................
B.
Maksud dan Tujuan
1.
Meningkatkan partisipasi
masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan
guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2.
Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan
pembangunan partisipatif masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat
dalam kegiatan pembangunan;
3.
.............................................................................................................................;
4.
dst
.....................................................................................................................
C.
Manfaat Kegiatan
1.
Terbangunnya infrastruktur desa dalam
........................................................... ;
2.
Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan
....................................................... ;
3.
dst ...................................................................................................................
D.
Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab
Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab
Pelaksanaan : ......................
(Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris :
...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara :
...................... (Bendahara Desa)
Seksi
Teknis :
...................... (Kasi Pembangunan)
2.
Tingkat
Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :
Ketua Panitia : ....................... (Masyarakat
setempat)
Sekretaris
: .......................
(Masyarakat setempat)
Bendahara
: .......................
(Masyarakat setempat)
Anggota :
....................... (Masyarakat setempat)
Anggota :
....................... (Masyarakat setempat)
E.
Realisasi dan Anggaran Kegiatan
Realisasai
pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sejumlah Rp. ..................
(....................... rupiah) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab
........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ %
dengan jumlah anggaran sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat :
Rp. ..................;
2. Pembangunan/Rehab
........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ %
dengan jumlah anggaran sebesar Rp. .................; swadaya masyarakat : Rp.
...............;
3. dst .
F.
Waktu dan Tempat Kegiatan
Waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 adalah
1.
Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d
............ dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2.
Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d
............ dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3.
dst .
G.
Permasalahan
..........................................................................................................................................................................................................................................................
H.
Penyelesaian Masalah
..........................................................................................................................................................................................................................................................
I.
Dokumen Kegiatan
1.
Foto Kegiatan
2.
Foto 0 % (terlampir)
3.
Foto 50 % (terlampir)
4.
Foto 100 % (terlampir)
J.
Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab
infrastruktur desa dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ...................,
.................... 2017
Ketua Kelompok :
................ Ketua Kelompok : ................
..............................................
..............................................
Cap. Cap.
......................... .........................
Mengetahui :
Kepala Desa ............. Ketua
LKMD/LPMD
Cap. Cap.
......................... .........................
TEMBUSAN :
disampaikan Kepada Yth. :
1.
Gubernur Jawa Tengah cq. Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. SUMBAR;
2.
Bupati ........................................;
3.
Kepala BAPERMADES Prov. SUMBAR;
4.
Pertinggal.
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya
Kepala Desa ......... Kecamatan ................ Kabupaten ..................,
telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebesar Rp. ...................,-
(..................... rupiah) melalui Bank Jateng : ......................., Rekening
Nomor : ...................
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB)
yang telah diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan
sebagai berikut :
1.
Pembangunan/rehab : .............................. yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume :
.......................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp.
........................;
2.
Pembangunan/rehab : .............................. yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume :
.......................... biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp.
........................;
3.
BOP sebesar Rp. 5.000.000,-
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2014 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.
Demikian surat
pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala
Desa .............
Cap &
Materai
.........................
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening
Kas Desa (bukti pengambilan dana)
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA
BANTUAN
DARI KEPALA DESA KEPADA
KETUA LKMD/LPMD
Nomor : ....... / ...... /
.........
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat
di Balai Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1.
Nama :
.............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.
Nama :
..............................
Jabatan : Ketua LKMD/LPMD
Alamat :
.............................
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya
kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :
a)
PIHAK
PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b)
PIHAK KEDUA
sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok
masyarakat penerima bantuan;
c)
PIHAK KEDUA
bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d)
dst.
Demikian Berita
Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Ketua LKMD/LPMD Kepala Dasa ............
Cap.
Cap &
Materai
......................... .........................
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
BERITA ACARA PENYERAHAN
DANA BANTUAN
DARI KETUA LKMD/LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : ....... / ...... /
.........
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat
di Balai Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1.
Nama :
.............................
Jabatan : KETUA LKMD/LPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.
Nama :
..............................
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab :
.....................................
Alamat :
.............................
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya
kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :
a)
PIHAK
PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b)
PIHAK KEDUA
sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab ................................ ;
c)
PIHAK KEDUA
bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
d)
dst.
Demikian Berita
Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua Kelompok .......... Ketua LKMD/LPMD
Cap.
Cap &
Materai
......................... .........................
Keterangan :
Berita Acara dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
LAPORAN REALISASI
PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2017
No
|
Tanggal
|
Uraian
|
Volume
|
Harga
Satuan
|
Jumlah
|
Ket.
|
I
|
Kelompok : ............................
Pembangunan
......................
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub total I
|
|
|
Rp.
..............
|
|
II
|
Kelompok : ............................
Pembangunan
......................
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub total II
|
|
|
Rp.
..............
|
|
III
|
Biaya
Operasional
(Maksimal 5 %)
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub total III
|
|
|
Rp. 5.000.000
|
|
|
Jumlah Total (I + II + III)
|
|
|
Rp.
................
|
|
Desa ...................,
.................... 2017
Kepala Desa ............. Ketua
LKMD/LPMD
Cap. Cap.
.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan, seperti
kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
K w i t a
n s i
Telah
diterima dari : ....................................................................................
Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima
:
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
|
Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
|
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................
|
No
|
Nama Barang
|
Banyaknya
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanda Terima :
Cap.
|
|
Lampiran
foto-foto kegiatan :
1.
Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan,
pelaksanaan kegiatan, dll)
2.
Foto 0 %
3.
Foto 50 %
4.
Foto 100 %
Download dalam format word
