CONTOH SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

SURAT PERNYATAAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama                           :
Tempat/Tgl lahir           :
Umur                           :
Pekerjaan                     :
Alamat                         :

menyatakan bahwa : SAYA MENCINTAI KOYETI PUTRI DENGAN SEPENUH HATI
Nama                           :
Tempat/Tgl lahir           :
Umur                           :
Pekerjaan                     :
Alamat                         :

adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal (tanggal nikah) dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Bukit Kayu Kapur, 12 Maret 2012

Saksi I                                  Saksi II                                Yang Menyatakan



(     ………….      )                        (      ……………..      )                       (      ……………..      )

Diketahui,

Ketua RT. 004 (…………….)

(            …………………………         )

 Download versi WORD

4shared Download