Surat Pernyataan Kelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Yohani Putri Erianto

Tempat, tanggal lahir    :Singkarak , 25 November 1994

Pendidikan terakhir       :DIII Kebidanan

Alamat KTP                 :Jorong kaluku Singkarak Kec.X Koto Singkarak Kab.Solok Prop.Sumatera Barat

Alamat domisili            : Jl.Kebagusan II Gg. Buntu Rt 11 Rw.07 No.17 Kec.Pasar Minggu Jakarta Selatan

No Telp / HP                :08231210123111

Alamat email               :yohanie.putrie2@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.        Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi Pemerintahan/Swasta;

2.        Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan  berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;

3.        Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:

a.       Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / Menantu dengan Direksi dan Dewan Komisaris          PT …………………..

b.      Anak / Menantu dari Karyawan PT ……………. yang masih memiliki masa kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;

4.        Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun terhitung sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);

5.        Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 3 (tiga) tahun sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);

6.        Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;

7.        Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses seleksi dari tempat tinggal saya (domisili) ke lokasi seleksi;

8.        Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui PT ……………… pada saat akan mengikuti Tes Kesehatan;  

9.        Bersedia mengganti seluruh Biaya Tes Kesehatan, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus Tes Kesehatan;

10.    Apabila dalam masa ikatan dinas selama 3 (tiga) tahun saya mengundurkan diri atau diberhentikan karena kesalahan saya, maka saya bersedia membayar denda sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);

11.    Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh PT ………… apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                     ..........................................., .................................2017

          MENGETAHUI,

         ORANG TUA/WALI                                 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

	Materai Rp 6000

 

           

(                                                 )                                           (                                             )

download .docs format

Download

Via LinkShrink
Download